Épisode 5 - Les médicaments pour le diabète

Je m’appelle Fernando Florido et je suis médecin. Ce podcast vous offre plus d'informations sur le diabète, en particulier des faits liés aux différents traitements médicaux

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Musique par: Track: Halfway Through — Broke In Summer [Audio Library Release]

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Voici la transcription de l'épisode:

Bienvenue dans un nouvel épisode de ce podcast. Je m'appelle Fernando Florido et je suis médecin.

Cet épisode vous offre plus d'informations sur le diabète, en particulier des faits liés au traitement du diabète pour les personnes atteintes de diabète de type 2. J'espère que vous le trouverez intéressant.

Le diabète touche des millions de personnes dans le monde, et des millions d'autres en seraient atteints, mais sont actuellement asymptomatiques ou non diagnostiqués. Alors que l'épidémie d'obésité se développe à un rythme alarmant, le nombre de diagnostics de diabète devrait monter en flèche dans les années et les décennies à venir.

Le traitement du diabète, cependant, n'est pas qu'une question de médicaments. Les facteurs liés au mode de vie - tels que l'alimentation et l'exercice - peuvent empêcher le prédiabète de se transformer en diabète de type 2, et ils peuvent également inverser de nombreux effets pathologiques de la maladie et de sa progression.

Dans ce podcast sur la pharmacologie du diabète, je me concentrerai sur les agents hypoglycémiants oraux utilisés dans le traitement du diabète de type 2. Le diabète de type 2 n'est pas guérissable, mais le traitement vise à réduire les complications à court et à long terme. Les complications du diabète comprennent la cataracte, la rétinopathie diabétique, la maladie artérielle périphérique, la neuropathie périphérique, le pied diabétique et un risque accru de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral.

Tout au long de cette revue de la pharmacologie du diabète, j'examinerai six classes de médicaments :

- Les Insulines

- Les Sensibilisants

- Les Sécrétagogues

- Les Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase

- Les Analogues peptidiques

- Les Glycosuriques

Tout d'abord, je vais donner un aperçu de l'insuline - son mécanisme, ses effets secondaires et ses implications thérapeutiques. Ensuite, j'évaluerai la pharmacologie des cinq grandes catégories d'agents antidiabétiques - exemples, mécanismes d'action et effets secondaires. Enfin, je résumerai mes connaissances sur la pharmacologie du diabète en décrivant les considérations cliniques de l'insuline et des cinq autres classes d'antidiabétiques.

Avant de poursuivre, je vais brièvement discuter des différences entre le diabète de type 1 et de type 2 :

- Le diabète de type 1 - caractérisé par une auto-immunité contre les cellules bêta pancréatiques, cellules qui produisent autrement l'insuline - en d'autres termes, le type 1 se caractérise par une carence en insuline. L'insuline doit toujours être administrée pour traiter le diabète de type 1.

- Le diabète de type 2 - est principalement causé par une mauvaise alimentation, l'obésité et le manque d'exercice et se caractérise par une résistance à l'insuline.

Le diabète de type 2 représente 90 % des cas de patients. Les 10% restants sont le diabète de type 1 et d'autres conditions diabétiques, telles que le diabète gestationnel.

La première classe de médicaments antidiabétiques dont nous devons parler est, bien sûr, l'insuline. Nous apprendrons à quoi elle sert, comment elle fonctionne et quelles sous-classes d'insuline sont disponibles pour contrôler la glycémie.

L'insuline est utilisée pour les indications suivantes :

- Comme substitut de l'insuline chez les patients atteints de diabète de type 1.

- Pour contrôler la glycémie chez les patients atteints de diabète de type 2

- Pour le traitement des urgences diabétiques, telles que l'acidocétose.

L'insuline peut être utilisée pour traiter des niveaux trop élevés de potassium ou l'hyperkaliémie car l'insuline lie naturellement le potassium dans les cellules. Lorsqu’elle est administrée avec du glucose, l’insuline aide à contrôler le taux élevé de potassium du patient.

Il existe plus d'un type de traitement à l'insuline. L'insuline est classée selon la durée d'action du médicament. Il y a des insulines rapides et des insulines lentes. Par exemple:

- les Insulines à action rapide - Comme l’insuline régulière, lispro, glulisine.

- les Insulines à action intermédiaire - comme l’insuline isophane ou  l’insuline zinc

- les Insulines à action prolongée - comme l’insuline glargine ou l’insuline détémir

- et finalement les Insulines à action ultra-longue – comme l’insuline degludec

Les formulations d'insuline peuvent en effet être très variées. Si vous avez besoin d’injecter de l'insuline et que vous ne savez pas de quel type il s'agit, veuillez en discuter avec votre médecin.

Les effets secondaires de l'insuline comprennent l'hypoglycémie ou un faible taux de glucose et l'hypokaliémie ou un faible taux de potassium. Les patients qui administrent de l'insuline à plusieurs reprises au même site peuvent présenter une accumulation de graisse inesthétique sur ce site. En cas d'insuffisance rénale, l'excrétion d'insuline est diminuée, entraînant un risque accru d'hypoglycémie.

Donnons un bref aperçu des principales classes de médicaments antidiabétiques et comment ils peuvent aider les patients atteints de diabète. Commençons par les sensibilisants.

Les médicaments sensibilisants sont utilisés pour traiter la résistance à l'insuline. Il existe deux grandes classes de médicaments ici :

- la metformine.

- la pioglitazone

La metformine est le médicament de choix dans le traitement du diabète de type 2 ; il agit en augmentant la sensibilité du corps à l'insuline. Plus précisément, la metformine agit par une combinaison de trois moyens :

- un, En réduisant la production de glucose dans le foie

- deux, En améliorant l'absorption du glucose par le muscle squelettique

- et trois, En inhibant l'absorption du glucose dans l'intestin

En tant que médicament administré par voie orale, la metformine ne provoque pas de prise de poids, contrairement à de nombreux autres hypoglycémiants oraux. C'est aussi un médicament bien toléré qui est généralement associé à de légers effets secondaires gastro-intestinaux et à un goût métallique. Les effets secondaires graves comprennent l'acidose lactique et, en cas d'utilisation à long terme, une carence en vitamine B12.

La pioglitazone appartient à la classe des médicaments, également appelés «les glitazones ». Ce médicament est généralement utilisé comme traitement de deuxième ou de troisième intention, selon la bonne tolérance du patient à la metformine. Comme la metformine, les glitazones sont des sensibilisants - c'est-à-dire qu'elles abaissent la glycémie en activant certains récepteurs dans le corps qui indiquent aux gènes d'augmenter l'action de l'insuline. Cela conduit à une nouvelle production réduite de glucose dans le foie et à une meilleure absorption du glucose par les muscles squelettiques. Contrairement à la metformine, ils peuvent entraîner une prise de poids.

Les autres effets secondaires des glitazones comprennent :

- des Troubles gastro-intestinaux

- l’Anémie

- des Vertiges, des maux de tête, des troubles visuels

- un Risque accru de fractures osseuses (surtout chez les femmes)

- et la Rétention d'eau

La seconde classe de médicaments sont les Sécrétagogues. Comme leur nom l'indique, les sécrétagogues augmentent la sécrétion d'insuline. Il y a deux groupes :

- les Sulfonylurées - comme le gliclazide, le glipizide et le glibenclamide (glyburide).

- Les Méglitinides – comme le répaglinide et le natéglinide

Les sulfonylurées et les méglitinides favorisent la sécrétion d'insuline. Ils agissent également sur la même cible - les cellules bêta du pancréas où l'insuline est produite. En fermant les canaux potassiques, les médicaments provoquent l'ouverture des canaux calciques, ce qui entraîne une augmentation de la sécrétion d'insuline.

Les sulfonylurées peuvent provoquer des effets secondaires liés à la dose tels qu'un inconfort gastro-intestinal, une hypoglycémie,  des troubles sanguins et, dans de rares cas, une hépatotoxicité ou toxicité du foie. Les méglitinides sont associés à des symptômes pseudo-grippaux, à une gêne gastro-intestinale et à une hypoglycémie. Les deux classes de médicaments sont associées à une prise de poids.

Le troisième groupe son Les inhibiteurs de l'alpha-glucosidase qui comprennent des médicaments tels que :

- l’Acarbose

- le Miglitol

Ils fonctionnent très différemment des médicaments dont nous avons parlé jusqu'à présent. Alors que la metformine, la pioglitazone, les sulfonylurées et les méglitinides affectent la sensibilité ou la sécrétion de l'insuline, les inhibiteurs de l'alpha-glucosidase n'ont pas un tel effet.

Au lieu de cela, ils ralentissent le métabolisme des glucides dans tout le tractus gastro-intestinal - un effet obtenu en réduisant la production d'enzymes glucidiques. En ralentissant le métabolisme du glucose, l'absorption du glucose dans la circulation sanguine est ralentie, ce qui donne au corps plus de temps pour contrôler les niveaux de glucose. Cela réduit le risque d'hyperglycémie ou des taux trop élevés de glucose . Comparés à d'autres médicaments antidiabétiques, ils ont un effet moindre sur les taux de glucose dans le sang.

Les effets secondaires comprennent une augmentation des flatulences, des ballonnements et de la diarrhée.

La quatrième classe de médicaments sont Les analogues peptidiques qui comprennent deux grandes classes de médicaments :

- Les analogues ou agonistes du GLP-1 - tels que l'exénatide, et le liraglutide.

- les Inhibiteurs de la DPP-4, également appelés les gliptines - comme la sitagliptine, la saxagliptine, la linagliptine

Les analogues peptidiques, tels que les analogues du GLP-1, sont également des sécrétagogues - ils favorisent la sécrétion d'insuline. Les analogues du GLP-1 se lient au récepteur membranaire pour favoriser la libération d'insuline par les cellules bêta pancréatiques. La plupart des effets secondaires des analogues du GLP-1 sont gastro-intestinaux. Certains patients souffrent également de maux de tête et de vertiges. Contrairement à de nombreux autres médicaments antidiabétiques, les agonistes du GLP-1 sont associés à une perte de poids.

Les inhibiteurs de la DPP-4 agissent en stimulant les récepteurs qui stimulent la sécrétion d'insuline. Ils ne sont pas associés à des changements de poids. Cependant, les patients présentent un risque accru de douleurs articulaires. Ils sont également associés à des maux de tête, des nausées et un risque accru d'insuffisance cardiaque.

Les glycosuriques sont la dernière classe de médicaments dans cette revue de la pharmacologie du diabète. Les glycosuriques sont des médicaments qui favorisent l'excrétion du glucose par l'urine.

Cette classe de médicaments comprend

- les Inhibiteurs du SGLT-2, ou glifozines - comme la canagliflozine, la dapagliflozine, l'empagliflozine.

La classe « gliflozine » inhibe le transporteur responsable de la réabsorption du glucose dans le rein, entraînant une augmentation de l'excrétion du glucose dans l'urine. Les glifozines sont associées aux effets secondaires potentiels suivants :

- un Risque accru d'acidocétose diabétique.

- Suite à une augmentation du glucose dans les urines : les infections des voies urinaires et les infections fongiques génitales sont accrues .

- l’Hypoglycémie (bien que moins risquée qu'avec les sulfonylurées)

- La soif

- le Cholestérol LDL élevé

Il existe des preuves que les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT-2 sont associés à des avantages cardiovasculaires, de sorte que ces médicaments peuvent désormais être administrés tôt aux patients atteints d'une maladie cardiovasculaire établie ou à ceux à haut risque de la développer. Les inhibiteurs du SGLT-2 ou glifozines sont également associés à des avantages pour la fonction rénale, de sorte que ces médicaments peuvent désormais être administrés tôt chez les patients souffrant d'insuffisance rénale.

Nous avons atteint la fin de notre étude des différentes classes de la pharmacologie du diabète. Nous avons étudié l'insuline, la metformin, la pioglitazone, les sécrétagogues, les inhibiteurs de l'alpha-glucosidase, les analogues peptidiques et les glycosuriques.

Avec ces mécanismes et profils d'effets secondaires à l'esprit, passons maintenant à la dernière partie de cette revue - à savoir, les considérations cliniques. Je vais maintenant parler de certaines des questions thérapeutiques les plus importantes que vous, en tant que patient, devriez connaître.

Bien sûr, ces considérations ne sont pas exhaustives. Ils fournissent cependant un résumé introductif utile sur lequel vous pouvez construire et approfondir vos connaissances.

Les considérations cliniques auxquelles il faut penser sont les suivantes :

- La metformine est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale sévère. Des précautions doivent être prises chez les patients atteints d'une maladie du foie car l'acide lactique peut s'accumuler et provoquer une acidose. L'acide lactique peut également s'accumuler chez les patients intoxiqués à l'alcool.

- Certains médicaments - tels que les stéroïdes et certains diurétiques - neutralisent l'effet des médicaments antidiabétiques. En effet, les antidiabétiques abaissent la glycémie ou le taux de glucose dans le sang , tandis que les stéroïdes et certains diurétiques l’augmentent.

- Les effets secondaires gastro-intestinaux sont fréquents avec la metformine. Ces effets secondaires sont plus graves au début du traitement. Les patients commencent souvent par une dose plus faible avant d'être titrés jusqu'à une dose d'entretien plus élevée. Cela aide à réduire la gravité des effets secondaires gastro-intestinaux.

- Les patients subissant des examens radiographiques doivent informer leur médecin qu'ils prennent de la metformine. La metformine ne doit pas être prise avant et pendant 48 heures après l'administration de produits de contraste par voie intraveineuse s'il existe un risque sérieux d'insuffisance rénale.

- La clairance de l'insuline est réduite chez les insuffisants rénaux, ce qui augmente le risque d'hypoglycémie ou un taux de glucose dans le sang trop faible .

- Les médicaments antidiabétiques affectent les taux de cholestérol et de triglycérides. Certains médicaments - comme la metformine - ont un effet positif sur le taux de mauvais cholestérol. D'autres, comme les sulfonylurées, n'ont aucun effet. La pioglitazone est associée à des augmentations du bon et du mauvais cholestérol ainsi que des taux de triglycérides. En revanche, les glifozines augmentent le mauvais cholestérol. La metformine et les inhibiteurs de l'alpha-glucosidase abaissent les taux de triglycérides.

- la pioglitazone est associée à un risque accru de Rétention d'eau

 et d'insuffisance cardiaque et est donc contre-indiquée chez les insuffisants cardiaques.

- La pioglitazone est également largement métabolisée par le foie et peut entraîner une toxicité hépatique dans de rares cas. Une surveillance de l'hépatotoxicité peut être nécessaire. Il est également associé à un risque accru de cancer de la vessie.

Ceci conclut mon aperçu de la pharmacologie du diabète. J'espère que vous l'avez trouvé utile et intéressant et que vous serez de retour pour le prochain épisode. Merci et a bientôt.